Una reforma trascendental
Por Andrés Dauhajre hijo
Fundación Economía y Desarrollo, Inc.
A partir del próximo 1ro. de mayo, entrará en vigencia el sistema de Per Cápita Diferenciado por Riesgo en el Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS). Esta reforma persigue promover la equidad y garantizar la sostenibilidad financiera de las administradoras de riesgo de salud (ARS). El sistema que ha estado vigente hasta ahora, partía del supuesto de que la estructura de los afiliados en términos de edad y sexo sería idéntica u homogénea para cada una de las ARS participantes en el mercado, una condición necesaria para que un sistema de Per Cápita Uniforme o único garantice la equidad y la sostenibilidad financiera del sistema. El tiempo ha pasado y las autoridades del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y, especialmente, de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), ante la evidencia incuestionable de una marcada disparidad o heterogeneidad en la estructura de los afiliados a las ARS en términos de edad y sexo, dos variables que contribuyen de manera significativa al nivel de riesgo de salud de los afiliados, han considerado que el mantenimiento por más tiempo del sistema de Per Cápita Uniforme provocará, más temprano que tarde, la descapitalización y el colapso financiero de las principales ARS del sistema, incluyendo, a SeNaSa, la principal ARS estatal.
Cruzarse de brazos ante lo evidente resultaba una actitud abierta y descaradamente irresponsable. El CNSS y la SISALRIL han tomado la decisión correcta de dar este primer paso hacia el establecimiento de un sistema de per cápita diferenciado por riesgo, conscientes de que, más adelante, a los factores de riesgos derivados de la edad y el sexo del afiliado, deberíamos agregar otros factores como el perfil de riesgo de salud (morbilidad) del afiliado, construido a partir de la evaluación de las fichas médicas disponibles, entre otros.
El sistema de per cápita uniforme no tendría que modificarse si la cartera de afiliados administrada por cada ARS tuviese una edad promedio de 31.04 años y una proporción de 99 hombres por cada 100 mujeres (índice de masculinidad), los valores promedio que registraba la totalidad de los afiliados al Régimen Contributivo en marzo de 2025. Todas las ARS, en ese escenario utópico, competirían en igualdad de condiciones. Lamentablemente, la realidad es totalmente diferente. La dispersión o heterogeneidad de la estructura de la población afiliada a nuestras ARS es posiblemente la más exagerada que pueda encontrarse en países con sistemas similares de administración de los riesgos salud. No hay que dar muchas vueltas para comprender que, si por obra y gracia del Espíritu Santo, una ARS es agraciada con una estructura poblacional relativamente joven y mayoritariamente masculina, caracterizada por una edad promedio de 24 años y 120 hombres por cada 100 mujeres, un sistema de per cápita uniforme es maná del cielo para los accionistas de esa ARS. ¿Por qué? Porqué cuenta con una masa de afiliados que difícilmente se enferma, reduciendo por tanto las erogaciones para pagar a las prestadoras de servicios de salud. En el muy extraño caso dominicano, encontramos nueve ARS que han sido favorecidas por la inmigración de una población de afiliados mucho más joven (24, 26, 27 y 28 años) que el promedio de la población afiliada total y mayoritariamente masculina, exhibiendo índices de masculinidad anormalmente altos (155, 141, 128, 121, 120, 119, 105 y 103). En el mismo país, encontramos otras ARS que no han formado parte del grupo de “las ARS elegidas”. La cartera de afiliados que les cayó del cielo tiene una edad promedio mayor que la de toda la población afiliada y la feminidad es el sexo dominante, lo que impide, entre otras cosas, recibir el oxígeno financiero de sus afiliadas jóvenes (19-29 años) dada la elevada probabilidad de embarazos en la edad reproductiva y librarse de los pagos a prestadores de servicios de atención de afecciones y enfermedades cardiovasculares que hacen acto de presencia, generalmente, en la población masculina a partir de 50 o más años de edad.
Alguien podría argumentar que la llegada masiva de afiliados jóvenes varones a las “ARS elegidas” ha sido el resultado de un “boom” en la tasa de afiliación de este grupo particular en el Régimen Contributivo. La evidencia de las estadísticas de afiliación por sexo que publica la SISALRIL, sin embargo, no validan esa hipótesis. En efecto, mientras la tasa de afiliación de hombres al Régimen Contributivo aumentó a una tasa anualizada de 7.28% entre septiembre de 2007 y febrero de 2026, la de las mujeres aumentó en 8.75%. En consecuencia, el misterio sobre la extraña migración de hombres jóvenes, el grupo más rentable para cualquier ARS en cualquier país del mundo, hacia las “ARS elegidas” continuará siéndolo hasta que alguien, algún día, logre explicarlo.
Como era de esperar, a las “ARS elegidas” les ha ido inmensamente mejor en sus finanzas que a las ARS que han tenido que lidiar con carteras de afiliados cargadas de un perfil de riesgo de salud mayor. Cuando se observa el beneficio neto (antes de impuesto) por afiliado de los años 2024 y 2025, nadie debería tener dudas. De las nueve “ARS elegidas” para disfrutar de una cartera relativamente joven y mayoritariamente masculina, ocho registraron los mayores niveles de beneficios netos por afiliado en los últimos dos años. La ARS Futuro, por ejemplo, que es la más grande de las “ARS elegidas”, registró un beneficio neto por afiliado de RD$6,670 en 2024 y RD$5,269 en 2025. Junto a ella resaltan con elevada rentabilidad por afiliado las ARS CMD, Renacer, ASEMAP, Monumental, Meta Salud, Yunén y Abel González. APS no aparece, pues por alguna razón, la SISALRIL no ha subido a su portal sus estados financieros de 2024 y 2025. En 2023, sin embargo, APS registró un beneficio de RD$3,422 por afiliado.
El contraste con las ARS que han tenido que garantizar el pago de los servicios de salud a afiliados con un perfil de riesgo de salud mayor (edad por encima del promedio y feminidad dominante) no puede ser más intenso. Comencemos con Primera, la ARS privada con el mayor número de afiliados. En 2024 registró un beneficio neto de RD$150 por afiliado. En 2025, subió a RD$473, según estadísticas preliminares publicadas por la SISALRIL en su portal. Estos niveles languidecen frente a los que han estado mostrando las “ARS elegidas”. Universal, por su parte, exhibió pérdidas de RD$613 y RD$1,129 por afiliado en 2024 y 2025. Mapfre Salud, por igual. Registró pérdidas de RD$1,078 y RD$1,860 por afiliado en 2024 y 2025. La estatal ARS Reservas, finalmente, perdió RD$8,945 y RD$7,773 por afiliado en 2024 y 2025.
Si el indicador de los beneficios o pérdidas netas por afiliado no resulta suficiente para comprender la enorme distorsión y dispersión de los resultados financieros que ha provocado el sistema de per cápita uniforme en un mercado de ARS con carteras de afiliados extraordinariamente heterogéneas, veamos el Retorno sobre Patrimonio antes de impuestos (ROE*). De nuevo, los primeros nueve lugares son ocupados por las nueve ARS que han tenido la suerte de atender una cartera de afiliados con un perfil de riesgo bajo (jóvenes varones). En el 2024, estas ARS obtuvieron un ROE* de 142.9% (Yunén), 139.4% (APS, 2023), 96.3% (Futuro), 71.1% (Meta Salud), 67.3% (Monumental), 62.9% (Renacer), 59.8% (CMD), 47.3% (ASEMAP) y 43.6% (Abel González). ¿Alguien podría mencionar empresas de otro sector de nuestra economía con semejantes niveles de rentabilidad? ¿Cómo les fue a las que administraron una cartera con un perfil de riesgo mayor? Veamos. Primera exhibió un ROE* de 7.2%, MAPFRE de -21.3%, Universal de -27.7% y ARS Reservas de -63.3%. No creo necesario abundar más sobre lo evidente, lo obvio, lo notorio.
Los elevados beneficios por afiliado y retornos sobre patrimonio antes de impuestos obtenidos por las ARS favorecidas por el perfil de riesgo de salud bajo de su cartera de afiliados se produjeron a pesar de que esas mismas ARS fueron las que registraron mayores gastos administrativos por afiliado. En 2024, cuando las TSS transfería mensualmente dentro de la cápita uniforme RD$168.32 por afiliado para gastos administrativos, equivalente a RD$2,020 anual por afiliado, las ARS beneficiadas por el perfil de riesgo de salud bajo de su cartera de afiliados registraron gastos administrativos promedio por afiliado que oscilaron entre RD$2,016 y RD$5,773. Lo anterior sugeriría que si estas ARS hubiesen cumplido con el tope de gasto administrativo por afiliado de RD$2,020 establecido por el CNSS, sus beneficios habrían sido todavía mayores.
El sistema de per cápita diferenciado por riesgo no es un invento dominicano. En realidad, seremos uno de los últimos países en adoptarlo para corregir las distorsiones que producen los diferentes niveles de riesgo de salud que presentan carteras de afiliados que administran las ARS. Colombia, Chile, Argentina, Paraguay, Uruguay y Ecuador han establecido el per cápita diferenciado por riesgo para lo cual aplican factores de ajuste por edad y sexo de los afiliados, fundamentalmente. Han ido incorporando también factores adicionales de riesgo, tales como la morbilidad o condición de salud del afiliado, la zona geográfica y la zona de residencia. Esos países han comprendido que solo con un sistema de per cápita diferenciado por riesgo es posible promover la equidad y garantizar la sostenibilidad financiera del sistema. Bajo el sistema que entrará en vigencia a partir de la semana próxima, la TSS enviará per cápita diferenciados que irán desde RD$525 para el caso de una afiliada de 12-14 años hasta RD$5,574 para un hombre de más de 65 años.
Con la entrada en vigencia del per cápita diferenciado se prevé que los ingresos de las ARS que han estado beneficiándose de una cartera de afiliados de perfil de riesgo de salud bajo se reduzcan mientras que los de las ARS que estaban siendo perjudicadas por una cartera de perfil de riesgo elevada aumenten. Lo primero que deberán hacer las primeras es reducir sus elevados gastos administrativos pues no es posible explicar que si el CNSS había fijado un tope de RD$2,020 en 2024, algunas de estas ARS estuviesen gastando entre RD$3,253 y RD$5,773 por afiliado. El tope anual por afiliado en 2026 es de RD$2,265. Si deseasen elevar sus ingresos, podrían tratar de enrolar a mujeres de 19 o más años de edad y hombres de 50 o más años de edad. La política de atracción de jóvenes varones, en lo adelante, será menos rentable. Finalmente, todas las ARS deben aunar esfuerzos para convencer al CNSS y la SISALRIL que ha llegado el momento de elevar gradualmente la tasa de cotización al Régimen Contributivo del SFS hasta alcanzar un 12% y eliminar la discriminación existente en nuestro régimen de seguridad social representada por el establecimiento de un tope a la base de cotización para el Régimen Contributivo del SFS de 10 salarios mínimos, la mitad del que prevalece para las cotizaciones para pensión. Cuando eso se logre, los montos de la cápita diferenciada por riesgo aumentarán, el abanico de cobertura será más amplio y decente, y el sistema exhibiría una mayor sostenibilidad financiera. Esa es la batalla que vale la pena dar. Insistir en un per cápita uniforme, único o plano, que no diferencia por riesgo, es una aberración.
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